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呼和浩特基本医疗保险定点医疗机构申请书.DOC 5页

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PAGE 附件3 ? ? ? 呼和浩特市基本医疗保险 定点医疗机构申请书 ? ? ? ? ? 申请单位________________________ 申请时间________________________ ? ?? ? ? 呼和浩特市医疗保险管理中心统一印制 填 写 说 明 ? 一、该申请书需下载填写并打印一份,要求内容真实,同时提供电子版。 二、“医院等级”一栏由医院填写,其他类别的医疗机构不填写。 三、“基本医疗保险基金管理部门”一栏是指医疗机构内部设立或指定的负责基本医疗保险定点服务管理的部门。 四、“申请内容”一栏由医疗机构填写申请定点医疗机构资格的意向(职工医保或居民医保)。 五、最后一栏由医保经办机构负责填写。 六、所有材料均使用A4纸打印或复印。 单位名称 ? 机构代码 ? 法人代表 ? 所有制形式 ? 机构类别 ? 医院等级 ? 邮政编码 ? 单位地址 ? 基本医疗保险管理 部门 ? 联系人 ? 联系电话 ? 执业许可证号 ? 单位开户银行及帐号 ? 卫生技术人员构成 ? 总人数 高级职称 中级职称 初级职称 医生 ? ? ? ? 护士 ? ? ? ? 医技人员 ? ? ? ? 其他人员 ? ? ? 合计 ? ? ? 科 室 设 置 及 病 床 数 科室 床位数 科室 床位数 科室 床位数 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 申 请 内 容 ?? ? ? ? (申请单位印章) ? 法人代表签字 年 月 日 医保经办机构审查意见 ? ? ? ? ? (印章) 年 月 日 ?

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